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重症医学科专栏：ICU里的“呼吸危机”如何破解

发布时间：

2025-12-23 00:00

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）由于外呼吸功能严重障碍，导致在静息呼吸状态下，出现PaO2降低伴有或不伴有PaCO2增高的病理过程。诊断呼吸衰竭的主要血气标准：PaO2<60mmHg伴有或不伴有PaCO2>50mmHg。

护理核心：守住“呼吸”与“循环”两条线

ARDS的护理是一项系统性工程，需要医护团队紧密协作，围绕“维持有效呼吸”和“保障循环稳定”两大核心目标展开。

1.精准的病情监测：捕捉每一个细微变化

ARDS患者的病情瞬息万变，精细化监测是调整护理方案的基础。护理人员需要重点关注以下指标：

呼吸功能监测：除了常规的呼吸频率、SpO₂，还需密切观察呼吸节律、胸廓起伏幅度、有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。对于使用呼吸机的患者，要实时监测气道压力（如峰压、平台压）、潮气量、分钟通气量等参数，警惕气压伤的发生。

循环功能监测：ARDS患者常伴有循环不稳定，需监测心率、血压、中心静脉压（CVP）、尿量等。部分重症患者还需通过动脉血气分析监测血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、酸碱平衡状态，为呼吸支持和液体管理提供依据。

全身状态监测：观察患者的意识状态、皮肤颜色（是否发绀）、体温、末梢循环（如指端温度、毛细血管充盈时间），及时发现感染加重、休克等并发症。

2.呼吸支持护理：让“脆弱的肺”平稳呼吸

呼吸支持是ARDS治疗的核心，而护理操作直接影响呼吸支持的效果。根据患者病情严重程度，呼吸支持方式分为无创通气和有创机械通气，护理重点各有不同：

无创通气护理：适用于轻症ARDS患者。护理人员需选择合适的面罩（鼻面罩或全面罩），确保面罩与面部贴合紧密，减少漏气；调整通气参数（如呼气末正压PEEP、吸入氧浓度FiO₂）时，需循序渐进，避免患者出现不适；同时加强口腔护理，预防面罩压迫部位皮肤损伤，每2-4小时放松面罩一次，观察局部皮肤情况。

有创机械通气护理：对于无创通气无效的重症患者，需建立人工气道（气管插管或气管切开）。护理的关键包括：①气道湿化：使用加热湿化器，保持气道内湿度在33-37℃，防止痰液干燥结痂堵塞气道；②吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予高浓度氧，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激导致气道痉挛；③体位管理：除禁忌证外，抬高床头30°-45°，既有利于减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，也能改善肺通气；④PEEP的管理：PEEP是治疗ARDS的重要手段，可防止肺泡塌陷，但过高的PEEP会增加气压伤风险，护理人员需密切观察患者对PEEP的耐受情况，如有无血压下降、气胸迹象等。

3.液体管理：在“补水”与“限水”间找平衡

ARDS患者的肺泡内已有大量渗出，液体过多会加重肺水肿，而液体不足又会导致循环衰竭。因此，液体管理需要“精准施策”：

护理人员需严格记录出入量，每小时统计尿量，根据CVP、血压、血气分析等指标调整输液速度和输液量。通常在保证循环稳定的前提下，采取“限制性液体管理”策略，即减少不必要的液体输入，同时通过利尿剂促进体内多余液体排出。但需注意，当患者出现休克、严重低蛋白血症时，需适当补充胶体液（如白蛋白），提高胶体渗透压，减少肺泡渗出。

4.感染防控：阻断“二次打击”

ARDS患者免疫力低下，加之人工气道、留置导管等侵入性操作较多，极易发生感染，而感染又会进一步加重肺部损伤，形成“恶性循环”。因此，感染防控是护理工作的重中之重：

严格执行手卫生规范，接触患者前后、操作前后必须洗手或使用速干手消毒剂；

加强人工气道护理，定期更换呼吸机管路（通常每7天一次，污染时及时更换），倾倒冷凝水时避免反流；

做好口腔护理，每日2-3次，使用氯己定漱口液，减少口腔细菌定植；

对于留置导尿管、中心静脉导管的患者，定期更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液，预防导管相关感染。

5.营养支持与心理护理：守护“生命基础”与“心理防线”

ARDS患者处于高代谢状态，充足的营养支持能增强机体免疫力，促进肺组织修复。护理人员需根据患者的肝肾功能、胃肠功能情况，选择合适的营养支持方式：胃肠功能正常者优先肠内营养，通过鼻饲管输注营养液，注意调整输注速度和温度，防止呕吐、腹胀；胃肠功能障碍者则采用肠外营养，通过中心静脉输注营养液。

此外，ARDS患者因呼吸困难、意识障碍、环境陌生等因素，容易出现焦虑、恐惧、躁动等心理问题。护理人员需加强沟通，对于清醒患者，用通俗易懂的语言解释病情和治疗方案，给予心理安慰；对于躁动患者，评估是否需要使用镇静药物，同时做好约束护理，防止意外拔管。

康复与展望：从ICU到家庭的延续护理

随着医疗技术的进步，越来越多的ARDS患者能够度过急性期，但部分患者在出院后仍会存在呼吸功能下降、乏力、焦虑等问题。因此，延续护理至关重要。护理人员需在患者出院前制定个性化的康复计划，包括呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、肢体功能训练（如床上翻身、坐起、行走）；出院后通过电话随访、家庭访视等方式，了解患者康复情况，指导患者调整饮食和生活习惯，帮助其尽快回归正常生活。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）虽凶险，但并非不可战胜。在这场与“呼吸危机”的较量中，护理工作就像一束微光，通过精准监测、科学护理、人文关怀，为患者照亮生命的通道。每一次参数的调整、每一次吸痰、每一次心理安慰，都是在为患者的康复“添砖加瓦”。

声明：本文仅为健康科普，身体不适请线下就医。如有不当或侵权，请联系删除。

撰稿：陈玫宇

审稿：邵静

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