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康复科专栏：脑卒中偏瘫患者良肢位护理规范

发布时间：

2024-04-29 11:06

脑卒中是一类在世界范围内严重影响人类健康的疾病，随着现代医疗水平的快速发展，其死亡率大幅下降，但致残率仍居高位，严重影响患者生活质量。基于循证医学证据，早期康复护理介入在减轻患者功能残障和降低并发症方面发挥着重要作用。良肢位管理作为其中一项关键护理技术，其规范应用可有效促进患肢功能康复，减少并发症发生，从而降低护理成本，提高患者的健康水平和生活质量。

在调查中发现，经过良肢位摆放的患者，在后期康复治疗中，患侧肢体在被动活动时的疼痛感减轻，能更快进入接受康复治疗的角色，对康复的抵触心理大大减轻，从而不同程度降低患者致残率，提高病人的生活生命质量，为患者家庭及社会减轻一定经济及照护负担，也为患者重塑信心，早日重返社会创造条件。

1范围

本文规定了脑卒中偏瘫患者良肢位护理的基本要求、操作规范、并发症预防、注意事项及质量管理。

本文适用于各级各类医疗机构、养老机构的注册护士，护理员及照护者可参照执行。

2术语，定义

2.1脑卒中stroke

脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，是一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。

2.2偏瘫heniplegia

偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。

2.3良肢位good limbposition

良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放的一种体位或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种针对性治疗体位。能对抗上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，有利于患者恢复正常的运动模式。

3基本要求

3.1应接受过康复相关知识培训；

3.2良肢位护理应贯穿脑卒中康复的全过程；

3.3应遵循个体化原则；

3.4环境设计要求；

3.4.1环境安全、整洁、温湿度适宜；

3.4.2手动轮椅车应符合GB/Z13800-2021的要求。

4操作规范

4.1评估

4.1.1应结合临床康复评估尽早实施；

4.1.2应评估病情、意识状态、疼痛；

4.1.3应评估肢体的肌力、肌张力、关节活动度，坐位平衡能力及日常生活活动能力；

4.1.4应进行护理风险评估；

4.1.5应评估患者、护理员或陪护者配合程度。

4.2卧位

4.2.1仰卧位

a) 头部垫枕，避免过高；

b) 患侧上肢：上肢及肩胛骨下垫软枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、胸、手指伸展，掌心向上，避免手部悬空；

c)健侧上肢：舒适放置；

d)患侧下肢：髋下、臀部及大腿外侧垫软枕，膝下垫起，保持膝关节微屈，踝关节中立位；

e)健侧下肢：舒适放置。

4.2.2 健侧卧位

a)健侧在下，患侧在上；

b)头部垫枕，避免过高；

c)患侧上肢：上肢伸展置于胸前软枕上，与躯干呈90°-100°,肩关节充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部悬空；

d 健侧上肢：舒适放置；

e)患侧下肢：下肢向前屈髋屈膝置于软枕上，踝关节保持中立位，避免足内翻、悬空；

f) 健侧下肢：舒适放置。

4.2.3 患侧卧位

a)患侧在下，健侧在上；

b)头部垫枕，避免过高；

c)背部枕头支撑，躯干稍后倾保持稳定；

d)患侧上肢：上肢前伸，肩关节外展，避免受压后缩，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部悬空；

e)健侧上肢：置于躯干或身后软枕；

f)患侧下肢：自然伸展，膝关节微屈，踝关节保持中立位；

g)健侧下肢：向前屈髋屈膝置于软枕上。

4.3坐位

4.3.1 床上坐位

a)背部支撑的90°坐位，保持躯干伸直；

b)双上肢：双侧上肢伸展放于桌面或软枕上，患侧肩后垫枕，保持双肩对称，手指伸展，肘关节及手避免悬空；

c)双下肢：髋关节屈曲，双膝垫软枕屈曲0°-90°,患侧足底放软枕，保持踝关节中立位。

4.3.2轮椅坐位

a)躯干伸直，坐于轮椅座垫的后方，背靠椅背，保持身体稍前倾；

b)双上肢：健侧上肢自然放置，患侧上肢放置于胸前软枕上，可前伸或屈曲靠近身体，手指伸展，肘关节及手避免悬空；

c)双下肢：双侧髋膝踝关节均屈曲90°,患侧髋膝关节外侧置软枕，双足平放脚踏板上与肩同宽，足尖向前呈对称性，系好安全带。

5并发症预防

5.1肩手综合征

5.1.1应动作轻柔，避免过度牵拉患肩患手及长时间下垂；

5.1.2应避免患肢输液。

5.2肩关节半脱位

5.2.1应避免拖拉患肢，避免产生疼痛、受压或后缩；

5.2.2可佩戴肩托或三角巾将患肢托起。

5.3关节挛缩

5.3.1应保持正确的良肢位；

5.3.2可进行关节主被动活动；

5.3.3可进行肌肉收缩力和耐力训练。

5.4压力性损伤

5.4.1应减少皮肤压力、摩擦力、剪切力；

5.4.2应按照风险程度进行动态评估，及时给予预防措施。

6.足下垂

6.1.1应保持踝关节中立位；

6.1.2 可进行踝关节的主被动活动；

6.1.3 仰卧位时，足部避免受压，可使用矫形器。

7注意事项

7.1 室内温度不应过低，避免引起肌张力增高；

7.2 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿；

7.3 卧位时应至少2小时更换体位一次，轮椅坐位时应15-30min进行臀部减压；

7.4更换体位时，应观察皮肤及管路情况，并防止跌倒坠床的发生；

7.5应动作轻柔，随时注意保护患侧肢体，

8质量管理

8.1 应定期开展康复相关知识培训并考核；

8.2应建立《脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准》见下表,纳入日常质控；

8.2.1应监测“脑卒中偏痛患者良肢位护理执行率”,纳入过程指标；

8.2.2应监测“脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率”,纳入结果指标；

8.3应对患者、护理员或陪护者开展健康教育，并进行效果评价。

相关知识来源于：中国康复医学会

偏瘫的体位摆放操作质量标准
项目		质量标准
准备	职业规范	符合护士职业规范要求
	评估	患者的基本病情、肌力、痉挛情况、自理能力及所配置辅助器具，合作程度
	环境要求	宽敞、明亮，有足够的空间
	说明	向病人解释，说明目的，取得配合
实施	仰卧位	头部和上肢：①头部放在枕头上，面部朝上或朝向患侧，枕头高度要适当，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。②上肢肘关节伸展，置于枕头上，掌心向上，手指伸展。避免手部悬空。
	仰卧位	下肢：③患侧臀部下方垫一个枕头（或用大浴巾卷成卷，垫于大腿至小腿外侧），使患侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外旋。④膝关节稍垫起呈轻度屈曲位。⑤踝关节保持中立位，足底不应放置任何东西，避免伸肌模式的反射活动。
	患侧卧位	①患侧在下，健侧在上，头部垫枕，后背垫枕头。患侧肩胛带向前，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，掌心向上。②当躯干与床小于90º，患腿在前，健腿在后，两腿之间放一枕头，自然屈髋、屈膝，保持体位舒适，健侧上肢可放于舒适位置即可。③当躯干与床大于90º，健腿在前，腿下放置一枕头，髋膝以小于80度的舒适体位自然屈曲，患肢在后，稍后伸，屈膝。
	健侧卧位	①健侧在下，患侧在上，头部垫枕，胸前放一枕头。②健侧上肢可以自由摆放。③患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸置于枕上。④健侧下肢髋关节伸展、膝关节轻度屈曲。⑤患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕头上，⑥背后放一个枕头，使躯干呈放状态。
	坐位	上肢：双肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困难则可向下)，如无扶手则可用枕头代替。
	坐位	躯干和下肢：①背部紧靠椅背，体重要平均分布在两边臀部，不要偏坐在一边。②双脚平放在地上
评价		态度认真、和蔼、关心、体贴病人
		有良好的沟通技巧、操作熟练、动作轻柔、方法正确，体现人文关怀。
		患者、护理员知晓注意事项，依从性高。

鄂州市中医医院康复科简介

团队建设：康复科设置病床110张，医护人员62人，高级职称6人，中级职称26，初级职称30人，其中康复医师14人，康复治疗师25人，康复护士23人，传统康复(针灸，推拿等)治疗区；物理治疗区(低、中、高频治疗室，运动治疗室等)；作业治疗区；吞咽、言语、心理治疗区；假肢与矫形器区。

主治范围：神经损伤康复，骨与关节伤病康复，内脏疾病康复，老年病康复，儿童疾病康复，妇科康复，视觉，听觉和平衡觉的康复等。

专科设备：美国减重训练系统，德国吞咽言语诊治仪，康复测评系统，肌电图仪，经颅磁刺激，平衡功能评估与训练系统，冲击波治疗仪，颈、腰椎电脑牵引设备，超声波治疗仪，高、中、低频电脑治疗仪，紫外线治疗仪，磁振热治疗仪，脑循环治疗仪，空气波治疗仪，全电脑多功能中药熏蒸气疗机，蜡疗，湿热敷治疗机，上下肢智能训练系统及各种运动训练，作业训练等先进设备。

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