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病案首页中手术切口及愈合等级的填写问题

发布时间：

2025-10-31 16:01

病案首页中手术切口及愈合等级的填写问题

近期发现在填写病案首页手术切口及愈合等级问题上大家会出现漏填或错填。本期内容主要帮助大家学习病案首页中的手术切口等级及愈合等级的填写要求。

一、手术切口的两种分类

手术切口的分类有两种分类方式:

1.院感监测外科手术切口的分类;

院感监测外科手术切口的分类主要依据《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，具体分为以下四类：

Ⅰ类切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。例如甲状腺手术、乳腺手术、单纯骨折切开复位术、疝修补术等。

Ⅱ类切口（清洁-污染手术）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。例如胆囊切除术、阑尾切除术、肺叶切除术、剖宫产、膀胱手术等。

Ⅲ类切口（污染手术）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。例如化脓性阑尾炎手术、腹腔脓肿切开引流术、开放性骨折超过6小时未清创的手术等。

Ⅳ类切口（污秽-感染手术）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。例如脓肿切开引流术、十二指肠溃疡穿孔缝合术、感染切口引流术等。

注意事项：

院感监测切口分类与病案首页切口分类略有不同。

2.病案首页的分类。

病案首页填写中手术切口分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。应注意两种分类的区别。

二、什么情况下首页需要填写“手术切口及愈合等级”

根据“病案首页填写规范”，只有开展了“手术或介入操作”时首页才需要填写此项目，也就是说对于一些“诊断性或者治疗性的操作”不做必填的要求。

关于手术的定义：根据《医疗机构手术分级管理办法》，手术是指“医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。”所以手术是一种破坏组织完整性切开，或使完整性受到破坏的组织复原缝合的操作。

怎么判断是手术还是操作，可参考《手术操作分类代码国家临床版3.0》，其中每条手术及操作都做了说明。

为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和操作，常各类切开引流术等均不属于填报范围：如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术等不属填报范围。

三、首页手术切口及愈合等级的分类

按《首页》的分类要求，将手术切口分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口。

1、关于0类切口的说明：通常指经人体自然与外界相通的腔道进行的内镜手术以及通过皮肤上小切口的经皮腔镜手术。

由于外科手术越来越多的使用到微创的方式，常见的经自然腔道的入路的有经胃镜、经肠镜、经支气管镜以及经尿道的膀胱镜等，这些入路在在体表上是没有切口的，属于真正意义上的0类切口，除去这些经自然腔口进行的手术外，还有些腔镜需要通过皮肤上的小切口为腔镜创造合适的入路，同时建立气腹，为手术创造良好的视野及操作空间等等，虽然皮肤上的切口很小，但是终归是在皮肤上进行了切开的操作，所以就牵扯到了切口的愈合问题，同时这些手术可能也需要术前进行用药预防感染。

因此建议：

1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类；

2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类；

3、对于在皮肤上有小切口并缝合的腔镜手术应该按照腔镜手术涉及的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中。

例如：腹腔镜下的胆囊切除术，就不建议填写为0类切口。